Leczenie w czasie karmienia piersią

„Nie mogę przepisać pani tych leków, jeśli karmi pani dziecko.”
“Takie duże dziecko pani nadal karmi? Trzeba odstawić i wrócić po leki, jak pani skończy.”
“Nie może się pani leczyć, bo zaszkodzi pani dziecku.”
“Przy karmieniu piersią to tylko naturalne metody, czosnek, cytryna...”

UWAGA: Jeśli chcesz dowiedzieć się wyłącznie tego, czy przyjmowanie leków w czasie karmienia piersią jest możliwe, odpowiadamy – TAK, z pewnymi zastrzeżeniami (o zastrzeżeniach przeczytasz w kolejnych akapitach ["Leczenie i karmienie piersią – jak to możliwe?" oraz "Co należy wziąć pod uwagę, dobierając leki dla matki karmiącej?"].

Jeśli chcesz wiedzieć, gdzie można zweryfikować bezpieczeństwo leku w czasie karmienia piersią, przejdź do akapitu "Wiarygodne źródła".

Niemniej, gorąco polecamy przeczytać cały artykuł! :)

ALBO LECZENIE, ALBO KARMIENIE

„Nie mogę przepisać pani tych leków, jeśli karmi pani dziecko.”
“Takie duże dziecko pani nadal karmi? Trzeba odstawić i wrócić po leki, jak pani skończy.”
“Nie może się pani leczyć, bo zaszkodzi pani dziecku.”
“Przy karmieniu piersią to tylko naturalne metody, czosnek, cytryna...”

Jeśli nie miałaś okazji usłyszeć powyższych zdań w gabinecie lekarza, to znaczy, że albo nie chorowałaś w czasie karmienia piersią (tak trzymaj!), albo nie trafiłaś na lekarza bez wiedzy o  farmakoterapii w czasie laktacji (szczęściara!). I choć sytuacja z roku na rok wydaje się coraz lepsza, to niestety wciąż można usłyszeć od specjalisty, że leczenie jest niemożliwe ze względu na karmienie piersią. Tymczasem badania pokazują, że 90-99% matek przyjmuje leki w czasie pierwszego tygodnia po porodzie! [1] Wskazuje to najprawdopodobniej na to, że w okresie okołoporodowym farmakoterapia jest dozwolona, ponieważ odpowiadają za nią lekarze pracujący na oddziałach poporodowych, gdzie prowadzona jest opieka zarówno nad matką, jak i nad dzieckiem. Niestety, gdy po porodzie do specjalisty zgłasza się wyłącznie matka, często napotyka na mur i brak możliwości leczenia. Sytuacje niekiedy są na tyle kuriozalne, że odmawia się podania matce leku, który z powodzeniem mógłby być stosowany u dziecka (np. antybiotyku). Niestety wciąż wielu lekarzy (na szczęście nie wszyscy) nie ma wiedzy i doświadczenia w leczeniu kobiet karmiących piersią. A czasem leczenie to trzeba po prostu podjąć. Wówczas warto kierować się do lekarza, który nie odmówi leczenia ze względu na karmienie piersią, a sięgnie do odpowiednich i wiarygodnych źródeł, dopasuje lek, jego dawkowanie i sposób podania. 

ZNAJDŹ SPECJALISTĘ

Czy znalezienie lekarza wspierającego karmienie piersią należy do łatwych zadań? Nie zawsze, ale można uciec się do następujących sposobów. Warto korzystać z poleceń innych matek karmiących czy specjalistów laktacyjnych, którzy bardzo często są w stanie wskazać lekarzy różnych specjalności z wiedzą o farmakoterapii w czasie laktacji. Jeśli korzystamy z prywatnej opieki zdrowotnej, pomocna może być nawet aplikacja Znany Lekarz, w której można zadać lekarzowi pytanie przed wizytą (to zaoszczędzi nam czas i koszty wizyty, a także pozwoli uniknąć rozczarowania). Po wizycie warto też zadbać o wystawienie opinii lekarzowi, który wspiera matki i nie odmawia leczenia w czasie karmienia piersią. To realnie daje szanse innym kobietom szybciej trafić na właściwego specjalistę, a co za tym idzie, sprawniej rozpocząć terapię. Jak wiadomo, prawidłowe rozpoczęcie terapii bez zbędnej zwłoki zwiększa szansę na jej powodzenie.

LECZENIE I KARMIENIE PIERSIĄ - JAK TO MOŻLIWE?

Skąd przekonanie, że leczenie w czasie karmienia piersią jest niemożliwe? Producenci leków rzadko finansują badania nad wpływem ich leków na laktację – nie mogą więc w ulotce czy charakterystyce produktu leczniczego zalecić stosowania danych preparatów u kobiet karmiących piersią. Na szczęście nie wszystkie badania muszą być sponsorowane przez producentów leków. Znany farmakolog kliniczny, dr Thomas Hale, w swojej cyklicznie aktualizowanej publikacji „Medications and Mothers’ Milk przedstawia badania nad lekami, w tym preparatami ziołowymi i ich wpływem na karmione piersią dziecko. Nie jest to jedyne dostępne źródło, które przedstawia dowody naukowe, dzięki którym leczenie matek karmiących jest możliwe. Warto zdawać sobie sprawę, że nie wszystkie leki przenikają do pokarmu matki, a wiele z nich, nawet po przeniknięciu do pokarmu, wykrywa się w ilościach minimalnych, bez istotnego znaczenia klinicznego. Od czego to zależy? O tym za chwilę.

W rzeczywistości niewiele jest sytuacji, gdy odstawienie dziecka od piersi na rzecz terapii matki faktycznie jest konieczne. Warto także pamiętać, że w przypadku przedwczesnego zakończenia karmienia piersią dziecka do 12. m.ż. konieczne jest wprowadzenie preparatów mlekozastępczych, obarczonych dobrze opisanym w literaturze ryzykiem dla zdrowia dziecka. Przedwczesne zakończenie karmienia piersią nie jest także obojętne dla zdrowia matki. O korzyściach z  karmienia piersią, a właściwie o ryzyku związanym z brakiem karmienia piersią, możesz przeczytać więcej w tym miejscu (LINK). Także po 12. miesiącu życia korzyści płynące wraz z mlekiem mamy nie zatrzymują się, a zatem nieuzasadnione odbieranie ich dziecku jest działaniem na jego szkodę. Czy zatem rezygnacja z karmienia piersią nie wiąże się z większym ryzykiem niż wdrożenie bezpiecznej dla matki i dziecka terapii farmakologicznej?

CO NALEŻY WZIĄĆ POD UWAGĘ DOBIERAJĄC LEKI DLA MATKI KARMIĄCEJ?

Większość leków przyjmowanych przez matki karmiące piersią nie wywołuje negatywnych konsekwencji u dziecka. Powołując się na „Karmienie piersią w teorii i w praktyce”[2], można przytoczyć następujące zasady bezpieczeństwa przy dobieraniu leków kobietom karmiącym piersią.

1) Warto rozważyć, czy leczenie farmakologiczne jest rzeczywiście potrzebne. Myślę jednak, że takie pytanie dotyczy nie tylko matek karmiących, ale każdego – w końcu nie istnieje lek, który nie niesie ze sobą ryzyka pojawienia się skutków ubocznych.

2) bezpieczeństwo zalecanej terapii – Po odpowiedniej weryfikacji we wiarygodnych źródłach warto upewnić się co do bezpieczeństwa leku, ale także leków alternatywnych – niekiedy możliwe jest zastosowanie leku o lepszym profilu bezpieczeństwa dla matki karmiącej i jej dziecka, przy zachowaniu zbliżonej skuteczności. Można również zaproponować inną, bezpieczniejszą drogę podania leku.

3) minimalizacja ekspozycji na lek – dostosowanie karmień do czasu, po którym lek osiąga maksymalne stężenie we krwi po jego przyjęciu.

4) wiek dziecka oraz częstość karmień - Im starsze jest dziecko, tym bezpieczniejsze dla niego jest stosowanie leków przez matkę. Zazwyczaj starsze dzieci karmione są rzadziej. Ważna jest jednak ilość pobieranego pokarmu - im więcej pokarmu, tym większa ekspozycja na lek. Leki powinno się dobierać ze szczególną ostrożnością u noworodków i wcześniaków, jednocześnie mając na względzie niewielkie ilości pokarmu pobierane przez maluchy i jego właściwości ochronne.

5) Dodatkowo należy wziąć pod uwagę właściwości leku, m.in.:

•  biodostępność, tj. właściwość określającą jak dużo substancji przyjętej przez matkę wchłonęło się w jelicie do krwi, a następnie przeszło przez wątrobę i dostało się do surowicy. Im niższa biodostępność leku, tym większe bezpieczeństwo dla dziecka;
• okres półtrwania (oznaczany jako T1/2), czyli czas potrzebny organizmowi do wydalenia z surowicy połowy wchłoniętej substancji – najkorzystniejszą opcją dla matek karmiących są leki o krótkim okresie półtrwania. Leki te krótko oddziałują na dziecko, nie kumulują się, dzięki czemu łatwiej dopasować czas karmienia i przyjęcie przez matkę leku. [2,3]
• wiązanie z białkami – większość leków wiąże się z białkami krwi. Im silniej lek wiąże się z białkami, tym mniejsze stężenie osiąga w pokarmie;
• jonizacja leków – właściwość ta pozwala na przenikanie leków przez błony wbrew gradientowi stężeń. Większość leków to słabe kwasy lub zasady. Leki będące słabą zasadą osiągają niskie stężenie we krwi, a wysokie w tkankach i osiągają wysokie stężenie w pokarmie kobiecym. Z kolei leki będące słabymi kwasami osiągają wysokie stężenie we krwi, ale niskie w tkankach i pokarmie;
• rozpuszczalność w tłuszczach – do pokarmu łatwiej przenikają leki rozpuszczalne w tłuszczach. Substancje rozpuszczalne w wodzie w mniejszym stopniu przenikają do pokarmu. Większość leków przenikających do ośrodkowego układu nerwowego, ze względu na swoje właściwości, będzie również dobrze przenikała do mleka kobiecego.
• masa cząsteczkowa – po zamknięciu się przestrzeni między laktocytami (tj. ok. 4-14 dni od porodu) większość leków musi przechodzić przez komórkę (co jest dość żmudnym procesem). Cząsteczki do 150 Da bez problemu przenikają przez błony komórkowe, jednak większe cząsteczki (>500-800 Da) mają znacznie trudniejszy dostęp, a cząsteczki >1000 Da rzadko przenikają do mleka w ilościach istotnych klinicznie (tj. wywołujących efekt). Cząsteczki o masie 25 000-200 000 (np. heparyna, insulina czy interferon) w ogóle nie są wchłaniane przez jelita, więc tym bardziej nie przenikają do mleka matki.

6) sposób jego podania – leki podawane dożylnie osiągają wyższe stężenie we krwi niż leki podawane inną drogą. Leki podawane doustnie spotykają więcej barier do pokonania, zatem docierają do mleka wolniej (a niektóre w ogóle, nie wspominając już o lekach stosowanych miejscowo). Przyjmuje się, że dla matek karmiących najlepiej dobierać leki wziewne, doustne lub stosowane miejscowo, gdyż ich biodostępność i szczytowe stężenie w surowicy matki są niskie. 

7) dawka leku – należy stosować najniższą skuteczną dawkę, przy czym do organizmu dziecka przez mleko dostaje się zwykle mniej niż 1% dawki leku podawanego matce. Ponadto na dawkę leku przyjmowaną przez dziecko ma wpływ ilość spożywanego mleka. Jeżeli lek jest potencjalnie niebezpieczny, należy rozważyć możliwość oznaczenia stężenia leku we krwi dziecka. Dodatkowo za dawkę uznawaną za bezpieczną dla dziecka uznaje się ilość leku stanowiącą 10% dawki podanej matce w przeliczeniu na masę ciała matki i dziecka. [2]

8) choroby matki lub dziecka – należy wziąć pod uwagę choroby mogące wpływać na metabolizm leku

9) interakcje z innymi lekami lub suplementami – zachowanie standardowych zasad bezpieczeństwa uwzględnia także rozważenie możliwych interakcji z innymi przyjmowanymi lekami lub suplementami. 

WIARYGODNE ŹRÓDŁA - JAK Z NICH KORZYSTAĆ?

Powyższe informacje dotyczące farmakokinetyki leków powinny być przeznaczone dla personelu medycznego, który odpowiada za dobór odpowiedniej terapii. Nie wszystko musi być zrozumiałe dla mamy karmiącej piersią, która chce po prostu podjąć właściwe leczenie bez wchodzenia w skomplikowane szczegóły działania leków. Mając jednak wiedzę, że nie wszystkie leki tak samo przenikają do pokarmu (o ile w ogóle), że ważna jest dawka, droga podania oraz wiek dziecka, kobiety zwiększają swoje szanse na dobór odpowiedniego leczenia w przypadku jego odmowy ze względu na karmienie piersią. Nie musząc zagłębiać się w zawiłości farmakokinetyki, mogą jednak sięgnąć do ogólnodostępnych źródeł, do których zalicza się, m.in.: 

• Medications and Mothers’ Milk, dr T. Hale’a, o której wspomniałam już wcześniej;
• LactMed, tj. Drug and Lactation Database, dostępny na stronie National Center for Biotechnology Information (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/). Można ściągnąć także aplikację. W bazie dostępne są informacje dot. leków, na które mogą być narażone matki karmiące piersią, poziomu jaki leki osiągają w krwi dziecka i pokarmie matki, potencjalnych działań niepożądanych u dziecka. Wszystkie dane pochodzą z literatury naukowej. Dane przedstawione są w języku angielskim, w przystępny sposób, opatrzone każdorazowo referencjami. 
• e-lactancia – strona internetowa (www.e-lactancia.org) – dane przedstawione są w bardzo przystępny sposób, mimo że dostępne są tylko w języku angielskim. Lekom przypisana jest odpowiednia kategoria, oznaczona dodatkowo kolorem (od zielonego – lek bezpieczny, najlepszy wybór, do czerwonego – lek bardzo niebezpieczny). W przypadku leków innych niż oznaczone kolorem zielonym wskazane są bezpieczniejsze opcje terapeutyczne, o ile są dostępne. Wszystkie informacje opatrzone są referencjami.
• laktacyjny leksykon leków dostępny na stronie polskiego Centrum Nauki o Laktacji;
• każdy może zgłosić się także do Stowarzyszenia Ochrony, Promocji i Wsparcia Karmienia Piersią, które cyklicznie organizuje dyżury z farmaceutkami.
• Laktaceuta – strona prowadzona przez farmaceutkę, Karolinę Morze.

Jak z tych źródeł skorzystać? W przypadku leksykonów (np. LactMed, e-lactancia) należy z wykorzystaniem wyszukiwarki wpisać nazwę substancji czynnej. Nazwa substancji czynnej nie jest tym samym, co nazwa handlowa leku. Przykładowo, leki pod nazwą handlową Ibuprom, Ibum, Nurofen zawierają tę samą substancję czynną, tj. ibuprofen. To właśnie tę nazwę trzeba wpisać w wyszukiwarkę. Nazwę substancji czynnej możesz znaleźć zarówno na opakowaniu, jak i w ulotce czy charakterystyce produktu leczniczego. W wyszukiwarkach wpisujemy nazwę substancji czynnej po angielsku – czasem te nazwy są zbieżne z polskimi, czasem jednak nie – na pewno pomoże Wam Google, a np. w przypadku LactMed – podpowiedzi dostaniecie bezpośrednio od leksykonu.

Przykład wyszukiwania w e-lactancia:

1) Wpisz nazwę substancji czynnej

2) Otrzymasz wynik oznaczony kolorem oraz opisem kategorii leku (kategoria compatible oraz kolor zielony to najbezpieczniejsza kategoria). Po prawej stronie dostępne alternatywne opcje leczenia. W środkowym okienku znajdują się szczegółowe dane, m.in. z badań.    

Przykład wyszukiwania w LactMed

1) Wpisz nazwę substancji czynnej

2) Otrzymujesz wynik wyszukiwania. Na pierwszym miejscu krótkie podsumowanie, dalej bardziej szczegółowe informacje, w tym wpływ leczenia na dziecko i dostępne zamienniki

Nie zachęcamy oczywiście do samodzielnego dobierania leków, ale zachęcamy do sprawdzenia każdorazowo informacji o profilu bezpieczeństwa dla leków, których Wam odmówiono. Wówczas z taką informacją można wrócić do lekarza. Nie zachęcamy również do ukrywania informacji o karmieniu piersią – nawet, jeśli lekarz przepisze Ci lek niewykluczone, że zaleci terapię, która jest mniej bezpieczna niż inny, bezpieczniejszy odpowiednik, o którym możesz nie wiedzieć. Ogólne zasady bezpieczeństwa przepisywania leków w czasie karmienia piersią będą więc uwzględniać przede wszystkim potrzebę terapii, wiek dziecka, częstość karmień, drogę podania, okres półtrwania, biodostępność, wiązanie z białkami, rozpuszczalność w tłuszczach i masę cząsteczkową leku. 

NIE MA ZMIANY BEZ ŚWIADOMOŚCI

Nieuzasadniona i nieugruntowana medycznie odmowa leczenia matce karmiącej jest działaniem na szkodę pacjentki, podobnie jak nieuzasadnione i nieugruntowane medycznie nakłanianie do odstawienie dziecka od piersi jest działaniem na szkodę dziecka (i matki). Co jednak, jeśli w gabinecie spotkamy się z taką odmową? Zawsze istnieje możliwość złożenia skargi, jednak zanim posuniemy się do takiego rozwiązania, warto przetestować podejście polubowne. Lekarz to tylko człowiek, może nie wiedzieć (chociaż powinien!), może nie ma doświadczenia lub kierują nim pewne przekonania lub obawy. Pomóżmy zmieniać to na lepsze – powołajmy się na wiarygodne źródła – każdy lekarz ma w gabinecie komputer, na którym może sprawdzić wskazane przez nas strony (np. LactMed). Pamiętajmy, że po nas przyjdą kolejne pacjentki – one również mogą zostać odesłane z kwitkiem albo zrezygnują z karmienia dziecka, co działa zarówno na niekorzyść ich, jak i dziecka. W najlepszym wypadku udadzą się do innego specjalisty, ale czas oczekiwania na leczenie wydłuży się, a wielokrotnie zwiększą się też koszty (kolejna wizyta, powikłania nieleczonej choroby, itp.). W najgorszym przypadku zrezygnują z leczenia, poświęcając swoje zdrowie na rzecz karmienia piersią – ale, jak można się domyślić, jest to działanie na krótką metę – zaniedbanie zdrowia prędzej czy później przyniesie konsekwencje, które odbiją się nie tylko na matce, ale i na dziecku. Poświęcenie to nie ma racji bytu, jeśli terapia u takiej matki jest możliwa, skuteczna oraz bezpieczna dla niej i dla dziecka. Co jednak, jeśli lekarz nie pozostawia pola do dyskusji? 

SKARGA

Pacjent ma prawo do leczenia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Lekarz ma obowiązek ją aktualizować. Jeśli konsekwentnie odmawia Wam leczenia, mimo że istnieją dowody na skuteczność i bezpieczeństwo terapii w czasie karmienia piersią, masz prawo do złożenia skargi. Pamiętaj – praktyka lekarska nie kończy się na Twojej wizycie – do lekarza trafią kolejne pacjentki, którym odmówi leczenia! Istnieje duża szansa, że nie będą one miały świadomości, że terapia jest jednak możliwa i nie podejmą leczenia. Jeśli zdecydujesz się na złożenie skargi, zachęcam do przeczytania tego artykułu (KLIK - artykuł dostępny niebawem)

AUTORKA: Monika Maciołek, certyfikowana specjalistka laktacyjna (Lactation Education Resource), Promotor Karmienia Piersią

KONTROLA MERYTORYCZNA: mgr farmacji Joanna Woźnica

BIBLIOGRAFIA:

1. Gaskin I., Karmienie piersią, 2021.
2.Nehring-Gugulska M., Żukowska-Rubik M., Piętkiewicz A., Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy, 2017
3.Tuszyński P., Kotlińska A., Leki i karmienie piersią. Bezpieczeństwo farmakoterapii, produkty mlekozastępcze, laktatory i akcesoria, 2021.